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1. 실시 배경
미국에서 DRG가 개발, 적용되고 있는 것의 영향으로 영국, 호주, 캐나다 등 세계 여러 나라에서 자신들의 나라 실정에 맞게 DRG를 수정, 적용하고 있으며 우리나라에서도 서울대 병원 연구소에서 미국 DRG를 우리나라에 맞게 수정하여 338개의 한국형 DRG를DRG 개발하였다.
보건복지부에서는 진료행위별 수가제도하에서 발생할 수 있는 과잉 진료, 의료 서비스 공급 형태의 왜곡, 진료비 심사에 따른 의료 공급자와 심사지급기관과의 마찰, 진료비 청구 심사 절차가 복잡함에 따른 과다한 행정 비용 유발 등 현행 제도의 많은 문제점을 합리적으로 해결하기 위한 방안을 모색하기 위하여 1997년 2월부터 2001년 12월까지 DRG 시범 사업을 실시, 참여를 희망하는 의료기관을 대상으로 실시하여 확대하였다.
2. 관련 법령
1) 국민건강보험법 시행령 : 제22조(비용의 본인 부담), 제24조(계약의 내용들)
2) 국민건강보험법 시행규칙 : 제10조(요양 급여비용의 본인 부담)
3) 국민건강보험법 요양급여의 기분에 관한 규칙 : 제5조(요양급여의 적용 기준 및 방법), 제7조(요양 급여비용 계산서의 발급 및 보존), 제8조(요양급여의 범위 등), 제9조(비급여 대상)
3. DRG 대상 질환군
제1, 2차 DRG 시범 사업에서는 외과, 산부인과, 안과, 인비인후과의 4개 진료과, 5개 질환군을 대상으로 하여 중증도, 연령 등에 따라 구분 적용하였다. 시범 사업을 거쳐서 본사업까지 오는 동안 대상 질환군은 여러 반 추가, 제외되어 2009년 1월부터는 다음의 4개 진료과, 7개 질환군을 대상으로 하고 있다.
안과 : 백내장 수술(수정체 수술)
이비인후과 : 편도 수술 및 아데노이드 수술
외과 : 항문 수술(치질), 탈장 수술(서혜 및 대퇴부), 맹장 수술(충주 절제술)
산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)
* 수정체 수술, 자궁 및 자궁 부속기, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 치열 수술 등 간단한 항문 수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송 시에도 포괄수가제가 적용되어 본인부담금은 입원 부담률인 20%로 적용받게 된다. 다만 7개 질환군에 해당하는 수술을 받았어도 의료 급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV 감염자는 포괄수가제 적용에서 제외된다.
4. 질병군별 적용지침 및 점수산정요령
1) 안과 [적용 지침]
- 요양기관 종별로 ‘수정체 소절개수술’, ‘수정체 대절개수술’의 각 질병군 점수를 적용한다.
- 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목 수 및 인공수정체 삽입 여부에 불문하고 해당 소정 점수를 적용한다.
2) 이비인후과 [적용 지침]
- 요양기관 종별로 ‘편도 및 아데노이드 절제술’의 각 질병군 소정 점수를 적용한다.
- 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목 수 및 편측, 양측수술에 불문하고 해당 소정 점수를 적용한다.
3) 외과
4) 산부인과
질병군별로 가입자 등의 입원일 수에 따라 정상 군,, 하단 및 상단 열외군으로 구분하여 점수의 총합을 산정한다. 정상 군은 입원일 수가 정상 군 하한과 정산 군 상한 사이인 경우, 하단 열외군은 입원일 수가 정상군 하한 미만인 경우, 상단 열외군은 입원일 수가 상한을 초과하는 경우를 말한다.
5. 질병군 범주의 결정 및 그 분류 번호
질병군 범주는 주진단범주별로 결정하며 주진단범주는 신체 부위나 질병 특성에 따라 구분되는 질병군의 대분류이고, 동 주진 단 범주는 주진단에 의해 결정된다.