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1. 신포괄수가제
의료의 불확실성, 의학지식의 불완전성, DRG 분류 체계의 불완전성 등으로 해당 DRG의 대부분 환자들과는 다른 형태의 진료에 반응이나 서비스 이용 패턴을 보이는 환자들이 있을 수 있다. 즉 같은 질병을 가지고도 다른 환자들과는 달리 오래 입원해야 하거나 의료 이용량이 많은 환자가 있을 수 있는데 이들로 인한 의료기관의 손해가 문제 될 수 있다. 이때 의료기관은 추가 지급을 신청할 수 있는데 이것을 열외군이라 하며 아래 두 가지가 있었는가 최근에는 재원일 수 열외군은 없어지고 진료비 열외군만 인정해 주고 있다.
Day-outlier : DRG에 의하여 정해진 재원 기간을 20일 이상 초과한 경우이며 이때 병원이 추가 지급을 신청하면 그 이유를 심의하여 타당하다고 인정되면 DRG 금액에 의한 1일 진료비 60%를 추가 지급한다.
High-cost-outlier : 진료비 총액이 DRG 금액의 1/5배 이상이거나 총액이 $12,000을 초과한 경우이며 이때 병원이 추가 지급을 신청하면 그 이유를 심의하여 타당하다고 인정되면 차액의 60%를 추가 지급한다.
진료비 열외군으로 추가 지급을 신청한 경우 이를 심의하여 그 이유가 타당치 않으면 초과 금액을 지불받을 수 없다.
과거 진료비 상환 방법은 진료행위별 지불제도이고 후향적 산정 방법인 데 비해 DRG는 건별 지급 제도로서 미리 측정된 진료비를 지급하는 전향적 산정 방법이라 할 수 있다.
전자는 과잉 진료와 장기 입원의 가능성이 있지만, 후자는 최소한의 재원 기간과 꼭 필요한 치료만을 하도록 유도할 수 있는 방법이다. 다시 말하면 DRG의 시행 목적은 의사들이 병원 자원을 좀 더 적절히 사용하는 기술과 행정의 기교를 운용하여 최소한의 재원 기간과 꼭 필요한 치료 만들 하도록 유도할 수 있는 방법으로서 최소의 의료비로 최대의 효과를 나타낼 수 있도록 유도하자는 것이다.
2. 미국의 DRG
1983년 4월에 미국 “PL98-21” 법안 통과로 환자들에게 제공된 의료 서비스의 종류와 양에 관계없이 미리 정해진 일정 금액의 진료비를 지급하는 전향적 산정 방법이 채택되었다. 질병 상태가 유사할 경우 의료 요구도 유사하게 나타날 것이며 따라서 진료 과정에서 유사한 종류 및 수량의 진료 서비스를 소모한다는 개념하에 환자들을 의학적 유사한 의미를 갖는 그룹으로 구분 짓기 위하여 모든 케이스를 25개의 주진단 범주로 분류해 놓았고 환자들의 주진단명에 따라 25개 중 한 곳으로 분류한다. 하나의 MDC는 여러 개의 surgical case와 non-surgical case로 재분류되는데 처음에는 모두 467개의 케이스 혼합 DRG 번호로 분류되었고 특수 상황을 위한 3개의 번호와 함께 모두 470개의 DRG 번호로 구성되었다. 현재에는 2개의 MDC가 추가되어 25개의 MDC와 498개의 DRG로 구성되었다.
DRG 번호의 부여는 같은 환자 관련 사항들에 의하여 미리 정해진 원칙에 따라 결정되는 것으로 그 과정은 DRG에서 쉽게 이해할 수 있다. DRG에 의하여 상환받는 금액은 병원별 기초 적용률과 상대 가중치를 적용하고 물가 수준의 차이 등을 고려한 표준 단가를 적용하여 전국 지역별 도시와 농촌별로 차이를 두었으며 계속 조정하고 있다.
(1) 진단명 : MDC와 주진단 선정
(2) surgical case와 non-surgical case로 구분
surgical의 경우 : 한 환자는 한 개의 surgical class로만 분류될 수 있으므로 순서에 따라 DRG에 나열된 surgical 케이스 중에서 해당하는 class를 선정하되 여러 class가 해당할 때는 가장 작은 번호를 부여하면 된다. 진단명을 확인하는데 그 진단명이 수술실에서 시행되는 것인가 여부가 중요하므로 진단명 리스트를 참고해야 한다.