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6. 진단 용어
1. 최종 진단: 환자의 입원 기간에 모든 자료가 다 모여진 후 또는 어느 일련의 진료에 관련된 모든 검사가 완료된 후 기록된 진단
2. 주 진단: 주 진단에 대한 미국의 정의는 모든 검사 후 입원의 가장 주된 원인이 되는 상태
3. 기타 진단: 입원 시 가지고 있었거나 입원 후 발생한 상태 또는 치료나 재원 기간에 영향을 주는 상태
4. 주 처치: 진단이나 시험적 목적으로 실시한 처치 또는 합병증 치료를 위한 처치가 아니라 분명한 치료 목적으로 실시된 처치를 말한다. 만약 이러한 처치가 두 가지 이상이라면 주된 병태에 관련된 처치를 주 처치로 선정해야 한다.
5. 주된 병태: 진료의 최종시점에서 확진된 것으로 그 환자의 치료나 검사를 가장 필요로 했던 상태
*ICD-10 제2권은 주된 병태를 위와 같이 정의하고 주된 병태가 잘못 기재된 경우에 재선정하는 원칙을 제시하였다. 주된 병태의 올바른 선정은 의료비, DRG 등 재정과 관련하여 중요시되고 있다.
6. 부 진단: 복합질병과 합병증과 같이 주된 병태 이외의 진단을 의미한다.
*복합질병- 주 진단과 함께 입원 당시 이미 가지고 있던 상태로 입원 일수의 증가 원인이 된다.
*합병증- 병원에서 관찰과 치료를 시작한 후에 야기된 상태로 환자 질병의 경과나 치료의 변경을 필요로 하는 상태를 설명하는 부가적인 진단명이라 할 수 있다.
7. 국제질병분류 제10차 개정판
ICD-10과 KCD-6에는 번호순서별 일람표와 색인 이외에 사용 지침서가 들어있다.
분류할 때 일어나는 실제적 문제에 대한 자료를 넣어 ICD-10 1권을 이용하여 분류할 때 사용할 수 있도록 간단한 지침서를 따로 만들어 사망과 이환 병태를 코딩할 때 필요한 실용적 지침, 자료 사용의 제시와 해석에 대한 지침을 예제와 함께 제시하고 있으며 원사인을 선정하는 준칙들과 주된 병태가 부정확하게 기록된 경우 주된 병태를 재선정하는 준칙도 제시하고 있다. 이것으로 ICD 사용에 대한 세밀한 교육까지는 아니나 예제 기록과 문제 토론에 대해 폭넓게 교육 훈련하는 교육과정에서 논쟁점이 될 수 있는 내용을 다루고 있다. 그러나 그 지침이 자세하지 않고 애매한 설명들이 다수 있어 WHO-FIC에서는 계속 업데이트하는 노력을 하고 있다. 만일 ICD 사용으로 야기되는 문제가 지역적 또는 국가 통계기관의 도움으로 해결할 수 없으면 WHO-FIC에 도움을 청할 수 있게 되어있다.
ICD-10와 KCD-6의 목적은 질병분류란 설명된 기준에 따라 질병명을 묶어놓은 하나의 범주 체계라 할 수 있다. 질병분류의 목적은 세계 여러 지역에서 상이한 시기에 수집된 사망과 질병이환 자료를 체계적으로 기록하고 해석하며 분석과 비교를 가능하게 하는 데 있다. ICD(KCD)는 말로 표현된 진단명과 기타 보건 문제들을 알파벳과 숫자가 결합한 알파뉴메릭 코드로 변환하여 쉽게 저장, 검색 및 분석할 수 있게 하는 데에 사용된다.
실제로 ICD는 전반적 유행성 질병과 보건을 관리하는 목적들로 분류하는 국제적 표준이 되었다. 이들 목적에는 인구 집단의 전반적 건강 상태를 분석하고 질병의 발생, 유행 및 기타 문제들이 개인의 특성, 환경 등 다른 요인과 어떤 관계가 있는가를 모니터하는 것들이 포함된다.
ICD는 임상적으로 특이한 질병의 색인을 하기 위하여 만들어진 것도 아니고 그러한 목적에 적합하지도 않다. 또한 진료비 청구나 의료자원 배분과 같은 재정적 측면의 연구에 사용하기에도 제한이 있다.
ICD는 여러 형태의 보건 기록, 임상 기록에 기재된 징별과 기타 건강 문제를 분류하는 데에 사용할 수 있다. 원래 ICD의 사용 목적은 사망신고에 기록된 사망 원인을 분류하는 것이었고, 후에 그 범위가 진단명 분류에까지 확장되었다. ICD가 일차적으로 정식 진단과 함께 질병과 상해의 분류가 가능하도록 만들어졌음에도 불구하고, 모든 건강 관련 문제와 의료기관방문의 이유를 이 방법만으로 모두 분류할 수 없다는 것은 중요한 사실이다. 결과적으로 ICD는 의무기록의 진단 명란에 나타나는 다양한 징후, 증상, 이상소견, 호소 및 사회 환경을 분류할 수 있는 내용이 별도로 마련되어 있다.